Banco Terminológico AGN

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HISTORIAS CLÍNICAS (SERIE)

Descripción

1 ÁREA DE IDENTIFICACIÓN

1.2 Título
Historias clínicas

1.3 Nivel de descripción
Serie

2 ÁREA DE CONTENIDO Y ESTRUCTURAS 

2.1 Alcance y contenido

La serie historias clínicas está constituida por el conjunto de expedientes que reúnen los documentos producidos por un prestador de salud durante la atención a sus pacientes, en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

La Ley 2015 de 2020 definió por Historia Clínica Electrónica: registro integral y cronológico de las condiciones de salud del paciente, que se encuentra contenido en sistemas de información y aplicaciones de software con capacidad de comunicarse, intercambiar datos y brindar herramientas para la utilización de la información refrendada con firma digital del profesional tratante.

Cada expediente de historia clínica está conformado por los documentos en los que se registra cronológicamente las condiciones de salud de un paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Por lo tanto, reúne información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud.  

El proceso de atención en salud esta basado en EVENTOS que ocurren con personas a lo largo del tiempo en determinados lugares.

Por ello debe conseguirse que los datos sean registrados en el mismo momento del evento y por el profesional que prestó la atención. Para la atención del paciente se generan tanto registros que son comunes a todos los eventos, como aquellos que emplean metodologias específicas.

El Artículo 8° de la Ley 2015 de 2020 señala que Historia Clínica Electrónica deberá contener los datos clínicos relevantes de la persona de forma clara, completa y estandarizada con los más altos niveles de confidencialidad.

De acuerdo con lo establecido en el artículo 34 de la Ley 23 del 18 de febrero de 1981 y el artículo 1 de la Resolución 1995 del 8 de julio de 1999 emitida por el Ministerio de salud, la historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva. Por lo que, únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.

2.2 Tipos documentales

Conforme a lo establecido en el artículo 8 de la Resolución 1995 del 8 de julio de 1999 emitida por el Ministerio de salud, son componentes del expediente de historia clínica: la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos. De una parte, los registros específicos corresponden a los datos del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud, RIPS; documentos en los que se registran los datos e informes de un tipo determinado de atención. De otra parte, los anexos son todos los documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención de salud.  

Considerando que la atención de salud está basada en eventos, se identifican las siguientes tipologías documentales:

CONSULTA AMBULATORIA
-       Consulta Ambulatoria de Medicina General
-       Registro Integral de Inmunizaciones
-       Control de Crecimiento y Desarrollo de Menor de Edad AIEPI
-       Control Prenatal y Factores de Riesgo
-       Consulta Ambulatoria de Medicina Especializada
-       Consulta Ambulatoria de Enfermería (Promoción y Prevención)
-       Consulta Ambulatoria de Odontología General
-       Consulta Ambulatoria de Odontología Especializada
-       Consentimiento Informado para Procedimientos de Odontología
-       Consulta Ambulatoria de Higienista Oral
-       Consulta Ambulatoria de Nutrición y Dietética
-       Consulta Ambulatoria de Optometría
-       Consulta Ambulatoria de Química Farmacéutica
-       Consulta Ambulatoria de Fisioterapia
-       Consulta Ambulatoria de Fonoaudiología
-       Consulta Ambulatoria de Terapia Ocupacional
-       Consulta Ambulatoria de Psicología
-       Consulta Ambulatoria de Trabajo Social
-       Consulta Ambulatoria de Terapia Respiratoria
-       Consulta Ambulatoria de Medicina Alternativa y Complementarias
-       Resumen de Historia Clínica en Consulta Ambulatoria
-       Incapacidad Médica
-       Remisión a Consulta Ambulatoria
-       Remisión a Cirugía Ambulatoria
-       Remisión a Hospitalización
-       Remisión a Cirugía Programada
-       Orden de Exámenes Diagnósticos
-       Prescripción
-       Ordenes de Tratamiento y Cuidados Específicos


URGENCIAS
-       Triage de Urgencias
-       Consulta de Atención de Urgencias por Medicina General
-       Consulta de Atención de Urgencias por Medicina Especializada
-       Solicitud de Interconsulta Especializada
-       Interconsulta por Medicina Especializada
-       Certificado de Atención Medica para Victimas de Accidente de Transito
-       Atención de Reanimación Cardio Cerebro Pulmonar en Urgencias
-       Atención de Terapia Respiratoria
-       Consentimiento Informado de Procedimiento Terapéutico, Invasivo, o Intervención en Salud
-       Consentimiento Informado de Procedimiento Terapéutico, Invasivo o Intervención en Salud en Paciente Menor de Edad o persona con Discapacidad Mental, Intelectual o Cognitiva en Hospitalización
-       Consentimiento Informado de Procedimiento Médico o Quirúrgico
-       Consentimiento Informado de Procedimiento Médico o Quirúrgico en Paciente Menor de Edad o persona con Discapacidad Mental, Intelectual o Cognitiva
-       Descripción de Procedimiento Médico o Quirúrgico
-       Consulta de Valoración Preanestésica de Procedimiento Médico o Quirúrgico
-       Consentimiento Informado de Anestesia de Procedimiento Médico o Quirúrgico
-       Consentimiento Informado de Anestesia de Procedimiento Medico o Quirúrgico en Paciente Menor de Edad o persona con Discapacidad Mental, Intelectual o Cognitiva
-       Record Anestesiológico de Procedimiento Médico o Quirúrgico
-       Consentimiento Informado prueba de ELISA para VIH
-       Administración de Medicamentos
-       Evolución de Enfermería
-       Evolución de Medicina General
-       Evolución de Medicina Especializada
-       Certificado de Defunción
-       Declaración de Retiro Voluntario y Terminación Unilateral de la Relación Médico-Paciente
-       Epicrisis de Atención de Urgencias


SALA DE PARTOS
-       Valoración de Ingreso a Sala de Partos
-       Formulario Complementario para Mujeres en Situación de Aborto
-       Atención Médica de Parto Normal
-       Atención de Enfermería de Paciente en Trabajo de Parto
-       Atención de Enfermería de Paciente Recién Nacido
-       Certificado Médico de Nacido Vivo
-       Certificado Médico de Mortinato
-       Epicrisis de Atención en Sala de Partos
-       Formato de Licencia de Maternidad

 
HOSPITALIZACION
-       Valoración de Ingreso a Hospitalización por Medicina General
-       Valoración de Ingreso a Hospitalización por Medicina Especializada
-       Evolución de Terapia Respiratoria en Hospitalización
-       Evolución de Fisioterapia en Hospitalización
-       Evolución de Fonoaudiología en Hospitalización
-       Evolución de Nutrición y Dietética en Hospitalización
-       Perfil Farmacoterapéutico
-       Evolución de Química Farmacéutica en Hospitalización
-       Reporte de Sospecha de Eventos Adversos a Medicamentos
-       Reporte de Sospecha de Eventos Adversos a Dispositivos Médicos
-       Resumen de Junta Médica
-       Consentimiento Informado para Transfusión de Sangre o Hemoderivados
-       Control de Transfusión de Sangre o Hemoderivados
-       Declaración de Denegación de Transfusión de Sangre o Hemoderivados
-       Salida por Referencia a Otra Institución
-       Ingreso por Contrarreferencia desde Otra institución
-       Epicrisis de Hospitalización

 
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO O INTERMEDIARIO
-       Valoración de Ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo o Intermediario por Medicina General
-       Valoración de Ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo o Intermediario por Medicina Especializada
-       Control de Líquidos y Signos Vitales
-       Control de Nutrición Enteral o Parenteral
-       Consentimiento Informado de Intervención para Manejo del Dolor
-       Valoración Especializada para Manejo del Dolor
-       Seguimiento al uso de Opioides Sistémicos
-       Orden de no Reanimación (ONR)
-       Declaración de Voluntad Anticipada de No Reanimación
-       Declaración de Voluntad Anticipada de Donación de Órganos
-       Autorización de Necropsia Clínica
-       Epicrisis de Unidad de Cuidado Intensivo o Intermediario

  
CIRUGIA AMBULATORIA
-       Valoración de Ingreso a Cirugía Ambulatoria
-       Atención de Enfermería en Cirugía Ambulatoria
-       Epicrisis de Cirugía Ambulatoria

 
CIRUGIA PROGRAMADA
-       Valoración de Ingreso a Cirugía Programada
-       Atención de Enfermería en Cirugía Programada
-       Epicrisis de Cirugía Programada

 
INFORMES DE EXAMENES DIAGNÓSTICOS
-       Informe de Exámenes De Laboratorio Clínico y Hematología
-       Informe de Exámenes de Biología Molecular, Genética e Inmunología
-       Informe de Exámenes de Anatomía Histopatológica
-       Informe de Exámenes de Función Pulmonar y Estudios del Sueño
-       Informe de Exámenes Neurofisiológicos
-       Informe de Exámenes De Radiología General
-       Informe de Exámenes De Radiología Intervencionista
-       Informe de Exámenes de Resonancia Magnética Nuclear
-       Informe de Exámenes de Tomografía por Emisión de Positrones
-       Informe de Exámenes de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista
-       Informe de Exámenes de Medicina Nuclear
-       Informe de Sesión de Radioterapia
-       Informe de Exámenes de Cardiología
-       Informe de Examen de Videndoscopia o Colposcopia
-       Informe de Examen de Ultrasonografía
-       Informe de Examen de Monitoria Fetal
-       Informe de Necropsia Médico Legal
-       Informe de Necropsia Clínica
 

3 ÁREA DE VALORACIÓN

3.1 Tiempo de retención

El tiempo mínimo de retención de la serie historias clínicas es de quince (15) años. Contados a partir de la fecha de la última atención

En el caso de historias clínicas de víctimas de violaciones de derechos humanos o infracciones graves al Derecho Internacional Humanitario, los términos de retención y conservación documental se duplicarán.
Con fundamento en el artículo 3 de la Resolución No.839 del 23 de marzo del 2017 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social. Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y se dictan otras disposiciones.

3.2 Disposición Final

Selección.

Las Historias Clínicas registran datos que permiten la investigación a nivel de diagnósticos, tratamientos, nuevas tecnologías, valoración de resultados, o identificación de factores de riesgo en salud; agrupan documentos que evidencian la forma de tratar un caso clínico o evento de salud explicando las decisiones de exploraciones y tratamientos realizados; permiten encontrar los casos que pertenecen a una misma patología,  entre otros aspectos que la hacen una fuente documental primaria de gran interés para el desarrollo de la ciencia.

Sin embargo, dado su alto volumen documental se sugiere una selección cualitativa intrínseca, por ejemplo: 

Selección de historias clínicas que registran información relacionada con epidemias o enfermedades declaradas pandemia; que registran información relacionada con tratamientos o métodos de exploración aplicados ante un evento de salud; que permitan identificar y comprender aspectos socioeconómicos, culturales y demográficos de grupos sociales; que evidencien la implementación de Programas de Salud Pública; que permitan evidenciar el uso de nuevas tecnologías  en el desarrollo de tratamientos; o, que evidencien la cobertura, accesibilidad, y disponibilidad de recursos dispuestos por el sistema de salud.

 

4 ÁREA DE CONTROL DE LA DESCRIPCION

4.1 Nota del archivero

Elaboró:

Archivo General de la Nación Jorge Palacios Preciado.

Comité Técnico del Sector Salud del Sistema Nacional de Archivos. (2020)

Fuentes:

-       REYES DOMINGUEZ, Antonio. La historia clínica como fuente de información en los estudios de calidad asistencial. Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina. Tesis Doctoral. Sevilla – España: 2000

SABARTÉS FORTUNY, Ricardo. La historia clínica electrónica en un Departamento de Obstetricia, Ginecología, y Reproducción: Desarrollo e implementación. Factores clave. Universidad Autónoma de Barcelona. Tesis Doctoral. Barcelona – España: 2013.

4.2 Reglas o normas

COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 23 (18, febrero, 1981). Por la cual se dictan normas en materia de ética médica. Diario Oficial. Bogotá D.C., 1981. No. 3571. p.

COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 780 (6. Mayo, 2016). Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social. Diario Oficial. Bogotá D.C., 2016. No. 49.865. p. Artículo 2.8.9.16.

COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 5261 (5, agosto, 1994). Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema de Seguridad Social en Salud.

COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 4746 (29, noviembre, 1995). Por la cual se adopta un formato y se dictan otras disposiciones. Artículo 2

COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 1995 (8, julio, 1999). Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica. Diario Oficial. Bogotá D.C., 1999. No. 43655. p.

COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 3374 (27, diciembre, 2000). Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados. Diario Oficial. Bogotá D.C., 2000. No 44276.

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 2200 (28, junio, 2005). Por el cual se reglamenta el servicio farmacéutico y se dictan otras disposiciones.

COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 1531 (28, abril, 2014). Por la cual se modifica la Resolución 3374 de 2000 en cuanto al mecanismo de transferencia de datos del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS y su ámbito de aplicación.

COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 839 (23, marzo, 2017). Por la cual se modifica la resolución 1995 y 1999 y se dictan otras disposiciones. Se establecen el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así como se reglamenta el procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación.

COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 2665 (25, junio, 2018). Por medio de la cual se reglamenta parcialmente la Ley 1733 de 2014 en cuanto a derecho a suscribir el Documento de Voluntad Anticipada. Artículo 19.

COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 2015 (31, enero, 2020). Por medio del cual se crea la historia clínica electrónica interoperable y se dictan otras disposiciones.

4.3 Fecha (s) de la descripción (es)
2019 - 2020

HISTORIAS CLÍNICAS (SERIE)

Términos genéricos

Fecha de creación
07-Oct-2020
Modificación
07-Oct-2020
Término aceptado
07-Oct-2020
Términos descendentes
0
Términos específicos
0
Términos alternativos
0
Términos relacionados
0
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